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怎样是室性心动过快

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2.非持续性室速 室速的持续时间按未达到30秒,在30秒内能自行终止者。

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来源:北京清华长庚医院教育培训课程

图2:过早复极心电图一例,可见下壁导联ST段轻度弓背向下抬高

、心电生理检查

Brugada综合征是一种非心脏结构异常的心脏病,是导致青壮年猝死的重要原因。目前认为,该病是一种遗传性疾病,为离子通道基因异常所致。但是,Brugada综合征的诊疗至今仍是一个难题。近日,巴塞罗那大学临床医院心脏病专家、Brugada综合征发现和提出者Josep
Brugada教授发表了一篇文章,分享了他对Brugada综合征患者的评估方法。

图2

这份心电图上可见AVR导联的ST段抬高,其余导联ST段明显压低,多见于冠心病患者,提示患者冠脉病变为左主干病变或严重的三支冠脉病变,易发生猝死。

、根据室速是否合并有器质性心脏病分类

我们假设患者在发热时或在药物激发试验后出现Ⅰ型心电图,并且没有其他可能引起相同心电图改变的情况。此时,我将对患者进行危险分层。我要了解这名患者室性心律失常和最终心源性猝死的风险有多大。有几个问题需要考虑,首先就是患者的临床表现,即患者是否出现流产猝死?如果是的话,且心脏评估的其他情况(尤其是冠状动脉疾病和右心室心肌病)为阴性,我会建议立即植入ICD。如果临床表现为晕厥,并且病史提示为心源性起源,我仍会进行所有必要的检查来排除非心源性晕厥,包括倾斜试验和电生理学检查。我还要明确房性和室性心律失常的传导时间和可诱导性。如果所有的检查结果都表明为心源性,我建议植入ICD以避免猝死的可能。如果怀疑不是心源性晕厥,我可能会征求患者的同意,将植入心电循环记录仪作为第一选择,而不是植入ICD,只有在有明确记录的情况下,才会植入ICD。

Arnon
Adler等报道运动试验可以显露无症状ARVD/C患者的Epsilon波,以下为1例19岁无症状ARVD/C患者心电图,静息时无Epsilon波,运动试验诱发Epsilon波(图7)。

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1.单形性室速
指室速发作时,其QRS波形态稳定而单一,大部分室速为此类。根据QRS波形态又可分为右束支传导阻滞型室速和左束支传导阻滞型室速。

[1] Josep Brugada. MY APPROACH to Evaluating a Patient With Newly
Discovered Brugada Syndrome. Practiceupdate. February 27, 2018.

4.Epsilon波(重要诊断标准)

Brugada
综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病,属心源性猝死的高危人群,预后严重。心电图具有特征性的改变:右束支阻滞、右胸导联ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置,临床常因室颤或多形性室速引起晕厥甚至猝死,植入ICD是防止患者猝死的有效治疗手段。

1.QRS波呈室性波形,增宽而变形,QRS时限>0.12秒,少数起源于希氏束分叉处的室速可不超过0.12秒。

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图3:三种不同类型的Brugada波的心电图改变

心内电生理检查可以明确诊断,阐述室速的机制,终止心动过速,并可以确定心动过速起源点,指导导管消融治疗。心内电生理检查对判断室速严重程度及预测猝死的危险程度具有重要意义。

➤性别:女性室性心律失常患者比男性患者少得多;

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、直流电复律:

拓展阅读:Brugada综合征诊断、管理的中国专家共识

3.S波上升支时限延长

图4:中箭头所指即J波

六、疾病预后

[2] 曹克将, 陈明龙, 江洪, 等. 室性心律失常中国专家共识[J].
中华心律失常学杂志, 2016, 20:279-326.

图7

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9.特殊类型的室速心电图特点:

关于新疗法可能性的一点考虑:一方面,奎尼丁等抗心律失常药物可用于多次休克或电风暴患者,我肯定也会这样推荐,但我不建议把奎尼丁作为唯一的治疗方法,因为一次失败就可能导致患者猝死。另一方面,我们有着非常有前景的治疗方法,即右心室心外膜射频消融。该治疗方法的初步结果非常好,许多患者的心电图正常化、药物激发试验反应正常化,并且在程序电刺激期间变得不可诱导。我确信,当这个手术的长期疗效得到确认后,中等风险患者的治疗方法将会进行改变;但是,现在就建议把它作为通用手段,还为时过早。

异常心电图表现包括QRS波异常、完全或不完全右束支传导阻滞、S波上升支时限延长、Epsilon波(重要诊断标准)、T波倒置5类。

R-on-T心电图

5.偶尔窦性P波下传夺获心室,形成一次
提早出现的窄QRS,其形态与窦律时QRS波相同或略有差别(合并频率依赖性室内差异传导);有时窦性P波夺获部分心室,与室性异位搏动形成心室融合波,后者形态兼有窦性和室性QRS的特征。心室的夺获和融合波是诊断室速的有力证据。

共识建议,符合下列心电图特征者可诊断为Brugada综合征:位于第二肋间、第三肋间或第四肋间的右胸V1和/或V2导联,至少有一个导联记录到自发或由钠通道阻滞剂(如阿马林、氟卡尼、普鲁卡因胺、吡西卡尼或普罗帕酮)诱发的Ⅰ型ST段抬高≥2
mm,并经证实有室颤、多形性室速或有猝死家族史。(Ⅰ类推荐,C级证据)

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一、疾病分类

➤自发的或药物诱导的心电图异常:自发性心电图异常可能预示着不良情况;

病例2:36岁ARVD/C患者表现为室速,下壁和侧壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、Ⅰ、V6)可见f-QRS(图3)。

- 完 -

室速

➤家族史:虽然家族史与猝死之间没有统计学关系,但是,如果猝死家族史与Brugada综合征有关,我会明确将其视为危险因素;

(1)发生率:50%的室速患者存在T波倒置;

来源丨 医格新领域

1) 右室流出道特发性室速其V1 、V2导联为rS型,移行区在V3
或V4导联,时限>0.12秒。

如果患者在诊断时无症状,会考虑其他因素:

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长Q-T间期综合征的临床表现主要为尖端扭转室速引起的反复晕厥和猝死,大多数病人的症状发生在运动,情绪紧张,激动时,晕厥一般持续1~2min,一部分病人猝死发生在睡眠时。心电图表现:心电图QT间期延长,伴有T波和u波形态异常。

  1. 溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射,然后以1~2mg/min;

  2. 乙胺碘呋酮150mg静脉注射;

  3. 心律平70mg静脉注射;

  4. 如心电图示室速由R-on-ST段性室早引起可先用异搏定5~10mg静脉注射;

  5. 由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗;

表1 Brugada综合征的危险分层及管理

(2)意义:T波倒置程度与右室扩大程度相关。

过早复极是一类比较常见的心电图波形异常,大多数情况下没有病理意义,不需要治疗,如不认真观察,常被诊断为变异型心绞痛、急性心肌梗死、心肌缺血等,尤其合并有冠心病或其他改变时,更使其复杂多变。一部分存在过早复极心电图异常表现的患者(尤其是有家族猝死史),也易于发生室速、室颤。

1.持续性室速
指的是室速的时间达到或超过30秒,或虽未到30秒但出现严重的血流动力学改变。事实上,室速发作持续15秒的,一般都将持续30秒或30秒以上。

➤根据电生理学检查期间心律失常的可诱导性,对患者进行危险分层。

(2)特点:①右胸导联最清楚,尤其是V1;②呈低振幅、持续几十毫秒;③多数表现为向上小棘样,被称为小棘波(图A),偶呈凹缺状(图B);

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